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療養費支給申請書（保険証不携帯・返還請求など） ※ 傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は「負傷原因届書」を添付してください。 記入見本 PDF 療養費支給申請書（治療用装具） 記入見本「健康保険傷病手当金支給申請書」 「同意書」 ※初回申請の方は必ず添付 「回答書（療養状況・日常生活状況）」 ※申請の都度必ず添付 立替払い（自費診療）や装具を作成したとき 「健康保険療養費支給申請書」 はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき療養費支給申請書 書類 記入例 医師の意見書および装具装着証明書（原本） ※1 かかった医療機関で必ずもらってください。 「意見書」と「装具装着証明書」が別々の書類の場合は両方とも必要です。 川俣町子ども医療費助成に関する規則 療養費支給申請書 書き方 子供